中華醫(yī)學會骨科學分會 2025年03月07日 07:05 北京斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）進入中國已10年，其因獨特的優(yōu)勢和確切的療效而不斷發(fā)展與推廣。OLIF能實現(xiàn)椎管和椎間孔的間接減壓，更好地恢復椎間隙高度和腰椎序列，保護腰椎結(jié)構(gòu)的完整性，最大限度減少對脊髓神經(jīng)的影響，術(shù)中出血少，患者術(shù)后即可下床行走，有助于患者術(shù)后的快速康復。

隨著浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團隊對該項技術(shù)的理念革新和中國化改良，其技術(shù)優(yōu)勢進一步得以體現(xiàn)，同時應(yīng)用范圍逐漸擴大、手術(shù)安全性不斷提高。筆者結(jié)合團隊10年的經(jīng)驗，就OLIF的幾個關(guān)鍵問題進行探討。

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）由Mayer于1997年首次提出，引入我國至今恰滿10年［1-2］。10年來，OLIF經(jīng)過我國脊柱外科學者的不斷探索和創(chuàng)新，尤其是根據(jù)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團隊提出的“直視”理念及改良腰大肌前下方（anteroinferior psoas, AIP）技術(shù)之后，被廣泛用于治療下腰椎疾病，成為與傳統(tǒng)后路、前路融合技術(shù)比肩的融合技術(shù)，是腰椎椎間融合術(shù)入路的重要補充和拓展［3］。2020年我國首個OLIF的臨床應(yīng)用指南問世［4］，掀起OLIF的學習熱潮，醫(yī)學界圍繞該項技術(shù)展開更加深入的探討和研究。

作為一項腰椎椎間融合技術(shù)，OLIF獨特的優(yōu)勢如下：

（1）對椎管、脊髓、神經(jīng)影響少，避免后路入路牽拉脊髓和神經(jīng)根，減少神經(jīng)根水腫、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生；

（2）不影響腰椎后方的韌帶肌肉復合體、關(guān)節(jié)囊、椎板等解剖結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后醫(yī)源性肌源性腰背痛的發(fā)生率；

（3）所置入的融合器更寬大且可橫跨堅固的骺環(huán)，能更好地恢復腰椎后凸曲度，更有利于糾正腰椎矢狀位平衡，同時可促使后縱韌帶、黃韌帶的張力增加、皺褶平復，以及包容腰椎間盤突出的回納，從而實現(xiàn)對椎管的間接減壓；

（4）術(shù)中出血少，不需放置引流管，術(shù)后可早期下床活動，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；

（5）對于肥胖患者，由于OLIF多在側(cè)臥位下進行，患者腹部內(nèi)容物可向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移而遠離脊柱操作區(qū)域，行L2~L5水平的OLIF（即OLIF25）時幾乎不受影響。值得注意的是，在L5~S1水平的OLIF（即OLIF51）中，體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2的患者的并發(fā)癥發(fā)生率可能更高，且手術(shù)時間更長，這可能與術(shù)野顯露不佳有關(guān)［5］。

本文就OLIF技術(shù)引入中國10年期間的臨床應(yīng)用經(jīng)驗進行總結(jié)和深入探討。

1、OLIF的適應(yīng)證

相關(guān)臨床應(yīng)用指南指出，OLIF的適應(yīng)證包括影像學顯示為輕中度的腰椎管狹窄癥、腰椎退變性側(cè)凸、結(jié)合后路內(nèi)固定矯正腰椎前凸、節(jié)段不穩(wěn)和Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎融合術(shù)后鄰椎病及盤源性腰痛，但不推薦將其用于治療髓核脫出、脂肪沉積或其他占位性因素造成的椎管狹窄、先天性椎管狹窄、黃韌帶鈣化等造成的骨性椎管狹窄，以及后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已骨性融合等情況［4］。

結(jié)合10年的OLIF臨床應(yīng)用經(jīng)驗，筆者認為，除了盤源性腰痛、節(jié)段不穩(wěn)和Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、部分鄰椎病，OLIF在治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥、腰椎退變性側(cè)凸中的優(yōu)勢最為明顯。研究表明，在OLIF治療后，腰椎管狹窄癥患者的硬膜囊面積平均增加30.2%［6］，椎間孔面積平均增加30.0%［7］。然而對于術(shù)前椎管前后徑<6.55mm、硬膜囊面積<34.43mm2的患者，OLIF的治療效果并不理想［8］。因此認為一期OLIF不適合重度椎管狹窄患者，尤其是Schizas分級為D級和E級的患者［9］。

當然，國外也有關(guān)于重度椎管狹窄患者在OLIF治療后獲得理想預后的研究報告［10-11］。在多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者中，大多數(shù)患者僅有一個節(jié)段為重度狹窄，此時可以選擇分期手術(shù)，即通過一期前路OLIF置入融合器，術(shù)后根據(jù)患者下地行走后癥狀的恢復情況，以及復查MRI時椎管狹窄的改善情況，決定二期后路肌間隙內(nèi)固定時是否對術(shù)前重度狹窄的責任節(jié)段進行局部開窗補充減壓［12］。

值得一提的是，OLIF后的椎管重塑現(xiàn)象，即節(jié)段失穩(wěn)的機械應(yīng)力使黃韌帶中的彈性纖維減少，軟骨基質(zhì)沉積增加，從而導致黃韌帶肥厚，而黃韌帶肥厚在實現(xiàn)節(jié)段穩(wěn)定后得以糾正，因此在OLIF后硬膜囊面積會隨時間延長有進一步增大的趨勢［13］，這也證實了OLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的有效性。

腰椎退變性側(cè)凸的形成，多與椎間盤退變后冠狀位不平衡、兩側(cè)椎間隙高度不對稱有關(guān)。OLIF通過從側(cè)方置入橫跨骺環(huán)的大融合器，可以有效地糾正腰椎退變性側(cè)凸不對稱的椎間隙，從而減輕側(cè)凸。Zhu等［14］對16篇采用OLIF治療腰椎退變性側(cè)凸的研究進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的腰椎前凸角平均矯正6.9°/融合節(jié)段，Cobb角平均矯正4.7°/融合節(jié)段，認為OLIF適用于輕中度的脊柱側(cè)凸。然而對于側(cè)凸的矯正，OLIF有時需配合后路或前方松解技術(shù)，才能獲得更理想的療效［15］。

有學者指出，OLIF與多節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨或Smith‐Peterson截骨聯(lián)合使用可以獲得足夠的腰椎前凸角，從而治療嚴重腰椎后凸，避免傳統(tǒng)三柱截骨手術(shù)造成的嚴重手術(shù)創(chuàng)傷［14］。

當今社會人口老齡化不斷加劇，腰椎退變相關(guān)的融合手術(shù)數(shù)量遞增，翻修手術(shù)也越來越多。對于一些后路融合術(shù)后的鄰椎病，或后路手術(shù)失敗的病例，選擇OLIF從腹部斜外側(cè)以新的入路進行翻修手術(shù)，可以不受腰部后方陳舊性瘢痕、硬膜囊神經(jīng)根粘連、骨性肌性結(jié)構(gòu)缺失等因素影響，從而極大地提高翻修手術(shù)的安全性［16］。然而，前次手術(shù)所造成的脊髓及神經(jīng)根周圍瘢痕，也可能影響間接減壓的效果，因此在制訂手術(shù)方案時應(yīng)加以分析和預判［17］。

隨著脊柱外科醫(yī)生對OLIF的不斷熟悉，OLIF的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍也進一步擴大。對于一些骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是合并終板硬化時，OLIF也可以發(fā)揮間接減壓作用，因此骨質(zhì)疏松癥逐漸從OLIF的絕對禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬勺C。還有學者在應(yīng)用OLIF治療骨質(zhì)疏松癥患者時，通過聯(lián)合使用骨水泥終板強化技術(shù)，促使手術(shù)順利完成［18］。此外，筆者還應(yīng)用OLIF治療腰椎感染性病變及腰大肌占位性病變，亦取得滿意的效果［19］。

2、OLIF的技術(shù)特點及中國化改良

OLIF的核心在于手術(shù)入路，在我國應(yīng)用OLIF的初始階段，該技術(shù)是利用手指觸摸分離入路，結(jié)合術(shù)中透視確定節(jié)段和分區(qū)。由于國人腰大肌前緣與腹主動脈之間生理間隙的寬度不足以安全地建立OLIF操作通道，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團隊創(chuàng)新性地提出“直視”理念，將OLIF改良為AIP顯露，即AIP技術(shù)［3］。

AIP技術(shù)的創(chuàng)新點：第一，手術(shù)切口由美版的椎間隙中點向腹側(cè)4~6cm調(diào)整為向腹側(cè)2cm，使得操作通道傾斜度減小，便于處理椎間盤和縱向垂直敲入融合器。第二，從入路進入時配合使用團隊發(fā)明的帶光源的長直角拉鉤，在直視下尋找生理間隙，暴露椎間盤。第三，在直視下使用Cobb骨膜剝離器，配合團隊發(fā)明的弧形頭直角拉鉤緊貼椎間盤表面向后方游離和牽拉部分腰大肌，從而獲得足夠的操作空間，同時弧形頭直角拉鉤可以保護腰大肌和腰叢。當融合器置入完成并撤除操作通道時，可以在直視下觀察腰大肌的復位情況。以上創(chuàng)新點使得AIP技術(shù)更符合國人的解剖特點，全程可視也使操作過程更安全可靠。

即便如此，仍有不少醫(yī)生對OLIF望而卻步，主要原因是對腰大肌前緣與腹主動脈之間解剖結(jié)構(gòu)的不了解。在這一間隙中可能存在的條索狀結(jié)構(gòu)包括輸尿管、淋巴管、交感鏈、精索靜脈或卵巢靜脈、腎動脈分支等。筆者的經(jīng)驗是，顯露后首先用電刀在腰大肌偏腹側(cè)腱膜上輕輕灼燒出1個小洞，然后將腱膜連帶間隙結(jié)構(gòu)移向腹側(cè)，從而避免重要解剖結(jié)構(gòu)遺留在操作通道內(nèi)。根據(jù)OLIF的學習曲線，術(shù)者一般完成25例手術(shù)后，OLIF的手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率會明顯減少及降低［20］。

OLIF術(shù)前仔細的影像學分析、測量非常重要，關(guān)注內(nèi)容除了間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)，還包括椎體左側(cè)方骨贅的形態(tài)、脊柱凹凸側(cè)朝向、目標椎間盤對側(cè)是否有血管等。此外，需要重視血管變異，尤其是雙側(cè)下腔靜脈及左側(cè)下腔靜脈。對于下腔靜脈持續(xù)在左側(cè)走行的患者，如右側(cè)腰大肌與腹主動脈間隙清晰，可以考慮選擇右側(cè)入路［21］。

在處理終板時，如發(fā)現(xiàn)滲血，用水沖洗時見到油光則提示存在終板損傷的可能。無論是骨密度或骨礦含量，同一椎體的上終板往往低于下終板，椎體前部低于后部，因此終板損傷主要發(fā)生于下位椎體的上終板。終板損傷的可能原因包括骨量減少或骨質(zhì)疏松、術(shù)者操作不當（如使用絞刀時操作粗暴，敲入試模、融合器時方向與椎間隙不一致等）、髂棘過高、終板形態(tài)不規(guī)則、穹窿較深、椎間隙明顯狹窄、融合器過大等。

終板損傷容易發(fā)生融合器沉降。融合器沉降的定義是融合器底部至相鄰終板的距離>2mm［22］，其發(fā)生率約為10.2%［23］。有研究顯示，年齡>60歲、骨質(zhì)疏松、終板損傷、椎間隙過度撐開均可能增加OLIF后融合器沉降的發(fā)生風險，而手術(shù)節(jié)段數(shù)量增多不增加融合器沉降的發(fā)生風險；骨密度T值與融合器沉降無明顯相關(guān)性，而骨密度HU值增加則是其保護性因素［24-25］。

對此，Tempel等［26］有不同的觀點，其認為對于骨密度T值<-1的患者，建議輔以后路雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，從而降低融合器沉降的發(fā)生率。終板硬化、Modic改變與骨密度高HU值有關(guān)，因此更不易發(fā)生融合器沉降，此時可以考慮選擇Stand‐alone OLIF的手術(shù)方式［27-28］。

研究發(fā)現(xiàn)，使用PEEK融合器比鈦網(wǎng)更容易發(fā)生融合器沉降，這是因為PEEK材料雖與皮質(zhì)骨的彈性模量接近，但其同時也是一種疏水性聚合物，材料無法遷移入骨［29］，而鈦合金強度更高，骨傳導性和生物活性更強［30］。此外，重組人類骨形態(tài)發(fā)生蛋白2使用越多，融合器沉降的發(fā)生率越高［31］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，大部分患者可以考慮選擇高度為12mm的融合器，因為10mm的融合器間接減壓效果不足，而使用14mm的融合器發(fā)生終板損傷和融合器沉降的可能性更大，這與Kotheeranurak等［32］建議使用12mm以下的融合器以減少融合器沉降的觀點一致。

除了術(shù)中終板損傷建議增加內(nèi)固定，出現(xiàn)以下情況同樣也建議同時使用內(nèi)固定，包括Ⅱ度退變性腰椎滑脫，峽部裂型腰椎滑脫，影像學存在節(jié)段性不穩(wěn)，Ⅱ~Ⅲ度關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，矢狀面或冠狀面失衡，鄰椎病發(fā)生在前次融合節(jié)段的遠端，融合節(jié)段≥3個，術(shù)中前縱韌帶損傷等［33］。

3、OLIF與其他融合技術(shù)之間的優(yōu)劣

同為融合手術(shù)家族的一員，OLIF與經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）、微創(chuàng)TLIF（minimally invasive TLIF, mi‐TLIF）、后路腰椎椎間孔融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、前路腰椎椎間孔融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）等技術(shù)相比，既有優(yōu)勢亦有不足。

3.1 OLIF與TLIF

研究顯示，在退變性腰椎滑脫的治療中，OLIF的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Oswestry功能障礙指數(shù)評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況均優(yōu)于TLIF［34-35］。同時，OLIF能縮短患者的臥床時間及住院時間［36］。在放射學指標方面，OLIF使用的融合器更大，更利于椎間隙高度、矢狀面平衡的恢復［37］。但也有學者指出，OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率較TLIF更高［38］。

3.2 OLIF與mi‐TLIF

與mi‐TLIF相比，OLIF具有出血量少、住院時間短、融合率高、椎間盤和椎間孔高度恢復好等優(yōu)點，但并發(fā)癥發(fā)生率更高［39］。另一項研究也提示OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率較mi‐TLIF更高，但差異無統(tǒng)計學意義［40］。另外，與mi‐TLIF相比，OLIF能夠更好地減輕患者的腿部疼痛、恢復椎間盤高度，具有更好的抗沉降作用，但輔以后路固定的OLIF由于患者術(shù)中體位多需改變，總體手術(shù)時間更長［41］。

3.3 間接減壓術(shù)與直接減壓術(shù)

Gagliardi等［42］采用Meta分析比較了間接減壓術(shù)［ALIF、OLIF、側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）］與直接減壓術(shù)（TLIF、PLIF）治療退行性腰椎管狹窄癥患者，發(fā)現(xiàn)兩組的有效性及不良事件發(fā)生率無顯著差異，其中間接減壓組的出血更少、手術(shù)時間更短。然而，間接減壓術(shù)并非適用于所有退行性腰椎管狹窄癥患者，例如Wang等［43］發(fā)現(xiàn)，骨性側(cè)隱窩狹窄是LLIF后間接減壓失敗的預測因子。

此外，在脊柱前凸消失或脊柱后凸的患者中，OLIF的間接減壓效果也并非十分理想［7］。還有文獻報告，與PLIF相比，OLIF在術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后椎間盤高度的恢復和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更有優(yōu)勢［44］，而與ALIF相比，OLIF并發(fā)癥的發(fā)生率更高［45］。

4、OLIF的安全性

目前，仍有很多脊柱外科醫(yī)生對OLIF的安全性存有顧慮［46］。研究表明，OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率較PLIF低［47-48］，而與mi‐TLIF相仿［49］。有學者對17篇關(guān)于OLIF治療退變性腰椎滑脫的研究進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)OLIF并發(fā)癥的平均發(fā)生率為19%，其中最常見的并發(fā)癥是手術(shù)側(cè)下肢疼痛麻木、屈髖無力，可能與髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、腰叢、生殖股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受到牽拉和發(fā)生損傷有關(guān)［50］。

另有研究顯示，OLIF所致屈髖無力的發(fā)生率為1.2%~3.0%，絕大多數(shù)患者在術(shù)后2周逐漸恢復，末次隨訪時均完全恢復［51-53］。位于L1~L4水平腰大肌前1/3的交感鏈，也是OLIF容易損傷的結(jié)構(gòu)，其損傷表現(xiàn)為術(shù)后手術(shù)側(cè)下肢皮溫降低，一般在術(shù)后數(shù)周內(nèi)可痊愈［15］。對于3個及以上節(jié)段OLIF術(shù)中損傷的交感鏈，則需要更長的恢復時間［54］。

對于OLIF較為常見的神經(jīng)并發(fā)癥，是否需要使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring, IONM）仍無統(tǒng)一標準。IONM常見的3種模式包括運動誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位及肌電圖［55］。IONM尤其運動誘發(fā)電位可能受麻醉影響，需要麻醉醫(yī)生配合減少吸入或靜脈麻醉藥物的用藥量。

有學者認為OLIF手術(shù)不需要IONM，因為術(shù)中未發(fā)現(xiàn)波形的變化［56］。Nie等［55］納入3篇使用IONM的OLIF相關(guān)研究及6篇未使用IONM的OLIF相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)兩組的神經(jīng)并發(fā)癥的總體發(fā)生率均較低，且無明顯差異，認為這可能與使用IONM的OLIF相關(guān)研究數(shù)量較少、樣本量不足有關(guān)。

其在復習文獻時還發(fā)現(xiàn)1例患者發(fā)生永久性股神經(jīng)損傷，而在該患者行OLIF期間，IONM出現(xiàn)多次肌電圖警報。如果在手術(shù)中出現(xiàn)IONM警報，根據(jù)標準化程序，建議放松撐開的工作通道，待警報解除5min后再重新放置工作通道［53］。結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者仍建議OLIF術(shù)中使用IONM，其中肌電圖對于監(jiān)測腰叢及其附近神經(jīng)根的刺激有一定價值［57］。

人體的腹腔靜脈較主動脈更加脆弱，且在解剖關(guān)系上右側(cè)下腔靜脈較左側(cè)更靠外，這意味著右側(cè)下腔靜脈和腰大肌之間的工作通道較狹窄，因此，理論上行OLIF時選擇左側(cè)入路更為安全。當突破對側(cè)纖維環(huán)時，建議突破點與椎體前方保持一定距離，因為右側(cè)下腔靜脈多靠近Ⅰ區(qū)，易破裂且難以修補［58］。

OLIF術(shù)中發(fā)生血管損傷的原因包括血管解剖變異，以及牽開器、固定釘置入操作失誤等，主要大血管損傷的平均發(fā)生率為0.46%，包括下腔靜脈、髂總靜脈、腹主動脈、髂總動脈、卵巢靜脈、腎動脈等；次要血管損傷的平均發(fā)生率為 0.19%，包括節(jié)段動脈、髂腰靜脈等［59］，且更易發(fā)生在女性人群和高齡人群。節(jié)段動脈如發(fā)生損傷，可以用Cobb骨膜剝離器壓住近心端，雙極電凝初步止血后局部縫扎。由于靜脈發(fā)生損傷易引發(fā)嚴重后果，建議使用止血材料填塞壓迫。針對血管損傷這一并發(fā)癥，筆者強調(diào)術(shù)前讀片以明確血管結(jié)構(gòu)走行的重要性。

輸尿管損傷的發(fā)生率為0.3%~1.6%［60］，90%的輸尿管位于OLIF通道所在的腰大肌腹側(cè)（Ⅰ‐p區(qū)），在L2~L3水平更容易發(fā)生損傷［61］，術(shù)中可表現(xiàn)為血尿、術(shù)區(qū)有透明液體持續(xù)滲出，術(shù)后則表現(xiàn)為腰痛、腹脹、發(fā)熱和腹水等。因此，OLIF雖然手術(shù)時間較短，仍建議留置導尿，便于術(shù)中觀察尿液顏色。此外，側(cè)前方入路腰椎椎間融合術(shù)還可能出現(xiàn)切口疝，其發(fā)生率約為1%［62］。入路相關(guān)的神經(jīng)損傷可能導致腹壁麻痹或假性疝，因此在進入這一層次時，建議減少單極電凝的使用［63］，而且筋膜、肌肉層的精細縫合也非常重要［62］。

5、OLIF的特殊情形

5.1 斜外側(cè)脊柱融合固定系統(tǒng)

斜外側(cè)脊柱融合固定系統(tǒng)PIVOXTM是在經(jīng)典OLIF融合器的基礎(chǔ)上增加側(cè)方小螺釘固定，然而其力學強度卻遠不及后路椎弓根螺釘。Nayak等［64］發(fā)現(xiàn)，后路螺釘固定的生物力學穩(wěn)定性強于側(cè)方鋼板固定，因此，當需要剛性固定、消除異常運動時，仍建議首選后路椎弓根螺釘固定。筆者認為，PIVOXTM的意義更多在于減少融合器向側(cè)方移位，其穩(wěn)定性并不足以替代后路椎弓根螺釘固定。

5.2 OLIF51技術(shù)

經(jīng)典的OLIF因為側(cè)臥位髂棘阻擋、定位困難以及椎間盤前側(cè)方復雜的血管解剖極少涉及L5~S1節(jié)段。隨著新式拉鉤的發(fā)明，側(cè)臥位也能實現(xiàn)L5~S1椎間盤的暴露，OLIF51技術(shù)隨之問世。OLIF51可與OLIF25無縫銜接，便于一次性處理包括L5~S1在內(nèi)的節(jié)段［65］。

OLIF51技術(shù)有3種不同的入路，分別是左側(cè)血管分叉內(nèi)入路（必要時結(jié)扎骶正中血管）、左側(cè)腰大肌前方入路及右側(cè)腰大肌前方入路。理論上，行OLIF時首選左側(cè)入路，右側(cè)入路則適用于有左腹部手術(shù)史、解剖異?；蚓哂懈蓴_性的靜脈結(jié)構(gòu)、脊柱側(cè)彎凹向右側(cè)等情況［66］。右側(cè)下腔靜脈的走形稍微垂直，而左側(cè)下腔靜脈在其行進過程中更為傾斜，因此有學者建議選擇右側(cè)入路處理L5~S1節(jié)段［67］。

術(shù)前詳細的CT重建、MRI評估對于OLIF51非常重要，當髂總靜脈在L5~S1椎間盤前方時，不建議采用OLIF51技術(shù)［65］。同時，CT矢狀位重建圖像提示L5~S1椎間隙向前對應(yīng)在恥骨聯(lián)合水平以下，也不適合采用OLIF51技術(shù)［65］。

5.3 Stand‐alone OLIF技術(shù)

理論上，單一斜外側(cè)入路Stand‐alone OLIF技術(shù)如沒有輔以后路固定，則更接近于真正意義上的OLIF。但筆者在實際工作中發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)情況下OLIF輔以后路固定的療效更為穩(wěn)定。

6、總結(jié)與展望

經(jīng)過10年的沉淀，OLIF已然成為國內(nèi)一項療效確切的腰椎微創(chuàng)技術(shù)，能更好地恢復椎間隙高度，實現(xiàn)椎管和椎間孔的間接減壓，同時保護腰部后方解剖結(jié)構(gòu)的完整性，最大限度減少對脊髓神經(jīng)根的影響，術(shù)中出血少，患者術(shù)后早期可以下地行走，更利于患者術(shù)后的快速康復。

當然，適應(yīng)證的精準把握、術(shù)前解剖結(jié)構(gòu)的全面評估、術(shù)中全程直視和仔細操作對于OLIF的順利完成均非常重要。但OLIF遠期療效及可能并發(fā)癥（如鄰椎病等）尚待學者們進一步探索和研究。相信隨著機器人、導航技術(shù)、3D技術(shù)、材料學研究及生物力學研究等方面的發(fā)展和創(chuàng)新，OLIF的臨床應(yīng)用也將迎來新紀元。

作者簡介

方向前博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導師。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院大運河院區(qū)執(zhí)行院長、邵逸夫醫(yī)院骨科副主任，浙江省骨科創(chuàng)傷與衰老疾病的機制研究及精準修復重點實驗室主任，浙江大學骨科研究所副所長，浙江大學求是特聘學者（醫(yī)師崗）。中華醫(yī)學會骨科學分會青年委員會委員，中華醫(yī)學會骨科學分會微創(chuàng)外科學組委員，浙江省醫(yī)學會骨科學分會候任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會胸腰椎學組委員、脊柱功能重建學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學科學普及分會委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會常務(wù)委員兼總干事，中國康復醫(yī)學會骨質(zhì)疏松預防與康復專業(yè)委員會常務(wù)委員。《中華創(chuàng)傷雜志》《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編委，《中華骨科雜志》通訊編委。承擔國家自然科學基金區(qū)域創(chuàng)新發(fā)展聯(lián)合基金、面上項目，浙江省重點研發(fā)計劃、省部共建重大項目等，作為項目骨干參與國家重點研發(fā)項目。在包括 Nature等國內(nèi)外期刊發(fā)表學術(shù)論文百余篇，以通信作者在 Science Advances，Nature Communications，Annals of the Rheumatic Diseases 等期刊發(fā)表 SCI論文20篇，累計引用超500次。獲得浙江省自然科學獎二等獎、浙江省科學技術(shù)獎二等獎和浙江省科學技術(shù)進步獎。

一等獎。專注于頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、脊柱腫瘤、脊柱骨折、脊柱感染性疾病、骨質(zhì)疏松性骨折等脊柱疾病的診治，擅長椎間孔鏡、通道管和經(jīng)皮各類微創(chuàng)治療技術(shù)及常規(guī)脊柱手術(shù)微創(chuàng)化改良，尤其在胸腰椎側(cè)前路技術(shù)和斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)方面極有造詣。

范順武浙江大學二級教授，求是特聘醫(yī)師，博士生導師。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科主任；國務(wù)院特殊津貼專家，浙江省衛(wèi)生領(lǐng)軍人才；浙江省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會會長；浙江省醫(yī)學會骨科學分會前任主任委員；中華醫(yī)學會骨科學分會委員；中華骨科雜志、中華關(guān)節(jié)外科雜志編委；從事骨科臨床與基礎(chǔ)研究四十年，發(fā)表Nature和CNS子刊等學術(shù)論文300余篇，主持科技部重點研發(fā)和國家自然基金重點項目等國家級課題7項，獲省科技進步一、二等獎5項。

來源：《廣西醫(yī)學》