中德脊柱外科視頻會議走進“筑城”貴陽

2020-11-13 12:03:23 廣州仁醫(yī)醫(yī)療 302

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11月6日下午，中德脊柱外科視頻會議在貴陽市第四人民醫(yī)院圓滿落幕。會議由貴陽市第四人民醫(yī)院、中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和德國脊柱協(xié)會創(chuàng)始主席、歐洲脊柱協(xié)會前主席Prof. Mayer聯(lián)合召開。貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科主任肖杰擔任大會主持，廣東省中醫(yī)院林涌鵬醫(yī)生擔任會議翻譯，貴陽市第四人民醫(yī)院田震醫(yī)生、馮明星副主任醫(yī)師、張洋副主任醫(yī)師帶來經(jīng)典疑難病例分享。

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貴陽市第四人民醫(yī)院副院長龍勝利代表醫(yī)院對參會的專家同道表示熱烈歡迎，向長期關心、支持和幫助醫(yī)院建設和發(fā)展的兄弟單位同仁和社會各界朋友表示最衷心最誠摯的感謝！表示十分榮幸能夠邀請到世界微創(chuàng)脊柱大師Prof. Mayer連線現(xiàn)場，與國內(nèi)同道進行線上分享全新的學科理念。

Prof. Mayer進行了《退行性腰椎側(cè)凸—手術、并發(fā)癥及其他要點》的主題講座，分享手術細節(jié)以及如何避免并發(fā)癥等相關經(jīng)驗。

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Prof. Mayer表示，對于老年患者的退行性側(cè)凸我們的治療目標是減輕疼痛（腰痛、腿痛）、恢復活動能力、重建穩(wěn)定性、適當矯正平衡。

Prof. Mayer分享了一例2013年的經(jīng)典個案，患者為一名85歲女性，診斷L2-3狹窄，L3-4和 L4-5狹窄不是很嚴重。隨后進行了L2-3-4-5節(jié)段顯微鏡下減壓，采用的是Slalom技術。兩年后出現(xiàn)進行性背部疼痛、右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，多次關節(jié)區(qū)封閉和腰椎硬膜外激素注射但效果不明顯。影像學發(fā)現(xiàn)該患者腰椎側(cè)凸加重，因此認為腰椎間盤突出是引起疼痛的主要因素。

這時候考慮采取何種手術方案就非常重要了。針對一位87歲的老年患者，是繼續(xù)保守治療還是微創(chuàng)L3-4椎間盤切除？是否需要內(nèi)固定？采用哪種術式？而且患者本身的基礎病，包括COPD、冠心病、高血壓以及糖尿病也需要結(jié)合考慮。同時我們需要考慮腰椎脊柱側(cè)凸會不會進行性加重。

Prof. Mayer 分享了預測腰椎脊柱側(cè)凸進行性加重的經(jīng)驗。

1.椎間盤兩側(cè)不對稱；

2.椎體側(cè)向滑移＞6mm；

3.髂棘連線低于L4；

4.Ⅱ/Ⅲ度旋轉(zhuǎn)

5.L3旋轉(zhuǎn)/側(cè)向滑移

對于該病例，病人腰痛腿痛愈加嚴重，保守治療已經(jīng)不適用，除了L3-4減壓，也需要輔助內(nèi)固定。最后教授采取了L2-5 OLIF，采用Oracle融合器和BMP植骨，對L3-4進行了椎間盤切除減壓。

因為采用的術式對病人損傷少，病人無術后并發(fā)癥，康復也更快，住院7天即可出院。也因佩戴腰圍，患者術后即可迅速下地。腿痛得到完全緩解，腰痛得到明顯改善。不需要進一步康復治療。

2019年回訪發(fā)現(xiàn)病人偶爾出現(xiàn)背部疼痛，無腿痛，可步行2-3千米，可站立超過30分鐘沒有疼痛。影像學檢查也顯示患者恢復良好。

Prof. Mayer總結(jié)，手術指征需要根據(jù)病人的臨床癥狀決定；手術時機是在臨床癥狀非常嚴重或進行性加重的時候；手術方案需要根據(jù)手術風險和獲益來綜合考量。更重要的是，根據(jù)病人具體情況制定個性化方案，需要把病人的詳細信息告訴病人及家屬，告知他們手術的風險及獲益再作最后決定。

手術前的計劃以及制定個性化的手術方案非常重要。Prof. Mayer分享了另一則2013年的病例。病人為一名75歲女性，此前因腰椎側(cè)彎在外院進行過L2-5的腰椎融合手術，伴隨進行性腰痛、右側(cè)腰三神經(jīng)根病變，進行多次關節(jié)突、腰椎硬膜外激素注射但無明顯效果。原定計劃是取出原來的內(nèi)固定，進行后方松解，做L5-S1的MINI-ALIF，L1-2-3-4-5 OLIF ，最后做后方內(nèi)固定輔助。但在進行OLIF手術過程中，損傷了病人的腹主動脈，由于出血過于兇猛手術只能停止，并請了血管外科的醫(yī)生修補動脈。之后Prof. Mayer對手術方案作出調(diào)整，一周之后為該病人做了后方內(nèi)固定，并做了L1-2-3-4 的TLIF。術后5年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者對手術結(jié)果還是滿意的，除了偶發(fā)的骶髂關節(jié)疼痛并無明顯不適。隨后，教授詳細分析了出血原因并討論了如何避免該病例的出血。

教授強調(diào)手術并發(fā)癥的發(fā)生也會改變整個診療方案的決策和執(zhí)行。

通常來說，腹主動脈位于椎體前方，隨著手術節(jié)段越來越低就會往兩邊分。對于退行性脊柱側(cè)凸的病人，椎體旋轉(zhuǎn)之后位置的改變、肌肉間的位置改變都可能會帶來風險。

正常來說椎體前方的腹主動脈與肌肉間有一個30°角，是手術的入路。但該患者的血管位置改變剛好擋住了手術入路。

從這次的病例中可以總結(jié)出，要避免嚴重并發(fā)癥并得到令人滿意的手術效果，需要仔細評估患者影像學的情況。

Prof. Mayer總結(jié)，采用OLIF治療退行性腰椎側(cè)彎疾病時，需要注意腹主動脈是否旋轉(zhuǎn)、與腰大肌的位置是否異常，需要血管外科醫(yī)生隨時就位，更重要的是預先與病人溝通手術風險。

對于退行性腰椎側(cè)彎合并椎管狹窄癥，教授還詳細講解了什么時候進行單純減壓術以及如何進行減壓術。

如果病人主要呈現(xiàn)腿痛，腰痛可以通過保守治療控制，高齡合并基礎病的患者可以考慮進行單純減壓術。另外病人的影像學上呈僵硬性畸形、矢狀位平衡、無明顯失穩(wěn)的情況可以考慮單純性的減壓?？梢圆捎梦?chuàng)的減壓方式，保持脊柱穩(wěn)定性。

但單純減壓也會有陷阱，Prof. Mayer通過分享第三個病例介紹如何避免單純減壓的陷阱。

病例三為一名75歲男性患者，出現(xiàn)神經(jīng)性跛行兩年，步行距離小于100米，無痛站立時間10分鐘，左側(cè)L3、L4有明顯癥狀，無腰痛。腰椎生理曲度丟失，彎腰時手指距離地面30厘米，直腿抬高試驗陽性，無明顯神經(jīng)損害體征。磁共振發(fā)現(xiàn)L2-3有明顯中央管狹窄，L3-4左側(cè)神經(jīng)根管狹窄。保守治療無效，考慮進行L2-3-4減壓，但不做內(nèi)固定，因為病人沒有腰痛。

L2-3-4 Cross-over減壓后，病人腿痛完全緩解，行走距離超過1000米，無痛站立時間大于40分鐘，這次的手術非常成功。

但在術后三周，患者在床上轉(zhuǎn)身后出現(xiàn)從左大腿放射到小腿足背的劇烈疼痛。緊急入院發(fā)現(xiàn)，直腿抬高試驗陰性，傷口看起來很正常，實驗室檢查結(jié)果正常，左側(cè)L4(5)輕度感覺障礙，無肌力減退，病人描述左下肢槍擊樣疼痛。

影像學發(fā)現(xiàn)L2-3椎管狹窄得到解決，但L3-4狹窄明顯，因此考慮這是槍擊樣疼痛出現(xiàn)的原因。

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隨后對L3-4進行再次減壓，但只有一點改善。再進行磁共振發(fā)現(xiàn)L3-4的狹窄得到擴張，但發(fā)現(xiàn)腦脊液流入L2-3，當時手術并沒有損傷硬膜囊，可能是殘留的關節(jié)突尖端在病人進行活動時損傷了硬膜囊導致腦脊液泄露造成疼痛。隨后進行了L2-3翻修、左側(cè)硬脊膜修補，360°融合。術后4個月隨訪發(fā)現(xiàn)病人疼痛完全緩解，肌力正常，步行距離超過5千米，無痛站立超過1小時。

因此Prof. Mayer認為，如果腰痛非常嚴重可以考慮做融合，但目前融合的證據(jù)等級較低。老年患者做融合的并發(fā)癥發(fā)生率高于70%，死亡率也增加了，3-5年的翻修率為11.9-27.4%。

Prof. Mayer總結(jié)，對于退行性腰椎脊柱側(cè)彎，教授強調(diào)需要根據(jù)病人具體情況設計個性化的手術方案、盡量選擇微創(chuàng)技術來進行融合和減壓，如果下肢癥狀明顯、腰痛不明顯盡量考慮單純性的微創(chuàng)減壓。

隨后，貴陽市第四人民醫(yī)院田震醫(yī)生帶來了《化膿性脊柱感染》的病例分享。

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田震醫(yī)生分享兩例化膿性脊柱感染，其中一例為L4-S1椎管狹窄癥，治療方案為L4-S1減壓融合內(nèi)固定術，術后6-8周出現(xiàn)明顯腰痛。影像學復查發(fā)現(xiàn)L5出現(xiàn)內(nèi)固定松動但無不穩(wěn)，血培養(yǎng)和穿刺培養(yǎng)均為陰性。經(jīng)驗性給予頭孢曲松+左氧氟沙星的抗菌治療，中途CRP和血沉明顯下降，但又再次出現(xiàn)上升，于是調(diào)整方案為頭孢唑林鈉+左氧氟沙星，CRP和血沉恢復正常。出院后給予利福平+左氧氟沙星和彈性外固定。一個月后患者疼痛完全緩解。

田震醫(yī)生總結(jié)，脊柱感染的癥狀可不典型，有的患者無發(fā)熱甚至CRP不高；影像學首選MRI或18F-FDG-PET/CT；血培養(yǎng)或者穿刺活檢提供病原學、病理學依據(jù)；在藥劑師的協(xié)助下選用骨內(nèi)滲透性強的抗菌藥物；在獲得病原學依據(jù)之前，謹慎使用抗菌藥物。

Prof. Mayer非常感謝田震醫(yī)生為大家分享了兩個不一樣但非常重要的病例，手術前的診斷以及治療方案的制定要非常仔細和謹慎。對于高齡患者，脊柱感染情況是非常值得注意的，因此早期進行磁共振、骨掃描、軟組織活檢對于明確診斷和后期治療非常重要。治療過程中，炎癥指標的下降后，抗菌藥物的使用要有足夠長的時間。

馮明星副主任醫(yī)師分享了一例腰椎管狹窄伴退變性脊柱側(cè)凸的病例，強調(diào)腰椎管狹窄伴退變性脊柱側(cè)凸時應慎重選擇融合水平，發(fā)生并發(fā)癥后要及時查找原因盡快治療，盡量減少并發(fā)癥造成的不良后果。

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Prof. Mayer 很認同馮醫(yī)生為該患者同時做減壓和融合的做法，原因是需要同時解決患者的腿痛和腰痛，其次該患者只有五十多歲，未來十幾二十年退變性側(cè)凸會進一步加重，因此很贊同采用減壓加融合的手術方案。Prof. Mayer還與馮醫(yī)生團隊探討了術后出現(xiàn)局部血腫和椎管內(nèi)血腫的相關因素和風險。

張洋副主任醫(yī)師分享了一則腰椎管狹窄癥病例?；颊哌M行了利多卡因+潑尼松龍L2-3神經(jīng)根局部注射治療后，左大腿前疼痛立即緩解，比較術前和術后左腿VAS（6 vs 2），但左側(cè)小腿仍然疼痛麻木。隨后采用左側(cè)L2-3 TLIF減壓融合和L4-5開窗減壓的手術方式，術后腿痛和腰痛緩解。

Prof. Mayer與張洋醫(yī)生探討了患者左側(cè)小腿仍然疼痛的原因。

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對于該病例，Prof. Mayer表示他會選擇L2-3 的PLIF，因為患者腰椎間盤巨大且向后方隆起，因此建議廣泛減壓?；颊咝g后恢復得很好，因此教授認為張醫(yī)生的做法也很好。對于張醫(yī)生提問，如果做了L2-5融合，會不會擔心L3-4退變加速，Prof. Mayer的回答是肯定的，因為脊柱的壓力增加了。強調(diào)手術需要盡量恢復病人的生理曲度，而從前方放融合器可以更好恢復曲度。

Prof. Mayer對這次的脊柱外科視頻會議作出總結(jié)，教授感到非常榮幸能與大家分享病例交流經(jīng)驗，雖然對病例持不同的手術見解，但看到病人術后恢復良好，他也覺得是很好的結(jié)果，同時也得到啟發(fā)。

最后，貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科肖杰主任代表醫(yī)院再次感謝Prof. Mayer在百忙之中能夠抽空與大家交流心得，無私地分享經(jīng)驗，歡迎Prof. Mayer在疫情后能來到中國貴州，親身與大家深入探討學術。

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